Passo a Passo para Preencher uma Evolução de Enfermagem com Exemplos Práticos

A evolução de enfermagem é uma etapa essencial da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e deve ser registrada com clareza, objetividade e respaldo técnico. Trata-se de um documento legal que demonstra a continuidade do cuidado e a responsabilidade do profissional. No entanto, muitos técnicos e enfermeiros têm dúvidas sobre como preencher corretamente a evolução no prontuário do paciente.

Neste artigo, você aprenderá um passo a passo completo para elaborar uma evolução de enfermagem adequada, com exemplos práticos para diversas situações clínicas. Tudo com base nas normativas do COFEN e nas melhores práticas da assistência hospitalar.

Por que a Evolução de Enfermagem é Importante?

A evolução de enfermagem:

• Garante a continuidade do cuidado entre turnos e equipes;

• Serve como instrumento legal em processos éticos ou judiciais;

• Registra a resposta do paciente às intervenções;

• Orienta a conduta da equipe multiprofissional;

• Demonstra a atuação do enfermeiro na prática clínica.

De acordo com a Resolução COFEN nº 358/2009, a evolução deve ser elaborada pelo enfermeiro, com linguagem técnica, clara, concisa e objetiva, refletindo o julgamento clínico sobre o estado do paciente e as intervenções realizadas.

Estrutura Ideal da Evolução de Enfermagem

A evolução deve conter:

1. Identificação do paciente: nome, idade, leito, data e horário.

2. Dados subjetivos: informações relatadas pelo paciente (dor, sintomas, queixas).

3. Dados objetivos: sinais vitais, exames, estado geral, feridas, resultados da avaliação.

4. Análise clínica do enfermeiro: interpretação dos dados, evolução da doença ou resposta ao tratamento.

5. Conduta de enfermagem: intervenções realizadas, orientações dadas, encaminhamentos.

Passo a Passo para Escrever uma Evolução

Passo 1 – Recolha os dados de forma sistematizada

Utilize os instrumentos da SAE, como histórico, diagnóstico de enfermagem e plano de cuidados. Observe sinais e sintomas, avalie a dor, verifique parâmetros vitais e converse com o paciente.

Passo 2 – Utilize linguagem técnica e padronizada

Evite termos vagos ou subjetivos. Prefira expressões clínicas e padronizadas, como: “paciente consciente, orientado em tempo e espaço”, “edema 2+/4+ em membros inferiores”, “relata dor tipo queimação”.

Passo 3 – Use o método SOAPIE (opcional)

Este método é muito usado para organizar a evolução:

• S – Subjetivo: queixas do paciente

• O – Objetivo: dados mensuráveis

• A – Avaliação: análise do profissional

• P – Plano: conduta planejada

• I – Intervenção: o que foi feito

• E – Evolução: resposta do paciente

Exemplos Práticos de Evolução de Enfermagem

Exemplo 1 – Paciente clínico com pneumonia

08/05/2025 – 08h
Paciente com diagnóstico médico de pneumonia. Relata dispneia leve e tosse produtiva com secreção amarelada. Afebril, PA: 130x80 mmHg, FC: 88 bpm, FR: 24 irpm, SpO₂: 95% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com roncos difusos em bases. Apresenta leve astenia. Mantido decúbito elevado, incentivador respiratório orientado e administrada medicação conforme prescrição. Encaminhado à fisioterapia respiratória. Segue em vigilância.
Enf. Maria S. – COREN 123456

Exemplo 2 – Paciente no pós-operatório de colecistectomia

11/05/2025 – 14h
Paciente no 1º dia de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica. Refere dor em hipocôndrio direito, intensidade 6/10, aliviada com analgesia. Sinais vitais estáveis: PA 120x70 mmHg, FC 76 bpm, FR 20 irpm, T: 36,8°C. Curativo limpo, sem sinais de sangramento ou infecção. Abdômen flácido, ruídos hidroaéreos presentes. Incentivado deambular e ingerir líquidos claros. Aguardando evolução médica.
Enf. João P. – COREN 789012

Exemplo 3 – Paciente idoso com risco de queda

10/05/2025 – 07h
Idoso com histórico de AVC isquêmico, com hemiparesia à direita. Consciente, orientado, mas apresenta déficit de equilíbrio e marcha instável. Risco de queda alto (Escala de Morse: 65). Utiliza cadeira de rodas. Encaminhado ao fisioterapeuta e orientado sobre medidas de segurança. Adotadas grades laterais elevadas, campainha ao alcance, monitoramento a cada 2 horas.
Enf. Ana L. – COREN 456789

Dicas para uma Boa Evolução de Enfermagem

✅ Escreva no momento em que prestar o cuidado (registro em tempo real);
✅ Não use rasuras, corretivos ou espaços em branco;
✅ Evite abreviaturas não padronizadas;
✅ Use caneta azul ou preta e letra legível se o prontuário for físico;
✅ Utilize linguagem profissional – evite jargões ou termos coloquiais.

Conclusão

A evolução de enfermagem é uma das ferramentas mais importantes para garantir a segurança, qualidade e continuidade do cuidado ao paciente. Dominar essa habilidade é essencial para qualquer técnico ou enfermeiro. Com este guia e os exemplos práticos, você poderá elaborar registros mais completos, organizados e coerentes com as exigências legais e éticas da profissão.

Referências

1. COFEN. Resolução nº 358/2009 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Prontuário do Paciente: Manual de Estrutura, Conteúdo e Responsabilidade de Preenchimento. 2022.

3. North American Nursing Diagnosis Association – NANDA-I (2024–2026).

4. Barros, A. L. B. L. de, & Michel, J. L. (2021). Processo de Enfermagem. 8ª ed. Elsevier.