Caso clínico de enfermagem: diabetes descompensado e ferida em pé diabético

Os casos clínicos são ferramentas essenciais para a prática e o aprendizado em enfermagem, pois permitem que estudantes e profissionais desenvolvam o raciocínio clínico, integrem teoria e prática e compreendam a importância do Processo de Enfermagem na assistência ao paciente.

Neste artigo, vamos apresentar um caso clínico realista, seguido dos diagnósticos de enfermagem (NANDA-I), resultados esperados (NOC), intervenções (NIC), além da evolução de enfermagem e uma reflexão sobre a relevância do Processo de Enfermagem para garantir cuidado seguro e baseado em evidências.

Caso Clínico

Paciente masculino, 72 anos, diabético há 15 anos, hipertenso, em uso irregular de insulina. Refere fraqueza, tontura e poliúria nos últimos dias. Apresenta glicemia capilar de 356 mg/dL, pele seca, mucosas ressecadas e pressão arterial de 160x95 mmHg. Relata dor leve em ferida plantar no pé direito, com presença de secreção seropurulenta. Refere também que vive sozinho e tem dificuldade em seguir corretamente a dieta e as orientações médicas.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I)

1. Controle ineficaz da saúde (00078) – relacionado ao manejo inadequado do tratamento, evidenciado pelo uso irregular da insulina e dificuldade de adesão à dieta.

2. Glicemia instável (00179) – relacionada ao tratamento farmacológico inadequado, evidenciada por glicemia capilar de 356 mg/dL.

3. Integridade da pele prejudicada (00046) – relacionada à alteração na sensibilidade periférica e hiperglicemia, evidenciada por ferida plantar com secreção.

4. Risco de infecção (00004) – relacionado à ferida crônica e descontrole glicêmico.

Plano de Cuidados de Enfermagem (NANDA – NIC – NOC)

1. Diagnóstico: Controle ineficaz da saúde (00078)

• NOC (Resultados esperados):

  • Autocontrole da diabetes (1619).

  • Adesão ao regime terapêutico (1601).

• NIC (Intervenções):

  • Educação em saúde (5510).

  • Apoio ao autocuidado (1800).

  • Orientação sobre administração de medicamentos (5616).

2. Diagnóstico: Glicemia instável (00179)

• NOC:

  • Controle da glicemia (2310).

  • Estado metabólico (2002).

• NIC:

  • Monitorização da glicose sanguínea (2120).

  • Administração de insulina (2314).

  • Controle da dieta (1100).

3. Diagnóstico: Integridade da pele prejudicada (00046)

• NOC:

  • Cicatrização de ferida: por segunda intenção (1103).

  • Integridade tissular: pele e mucosas (1101).

• NIC:

  • Cuidados com feridas (3660).

  • Controle da infecção de feridas (6540).

  • Proteção contra pressão (3540).

4. Diagnóstico: Risco de infecção (00004)

• NOC:

  • Controle do risco: processo infeccioso (0703).

• NIC:

  • Prevenção de infecção (6550).

  • Cuidados com a pele (3584).

  • Controle glicêmico rigoroso (2120).

Evolução de Enfermagem

Paciente masculino, 72 anos, diabético e hipertenso, apresenta descompensação glicêmica e lesão plantar com secreção. Realizada monitorização da glicemia capilar e sinais vitais, orientações sobre administração correta da insulina, cuidados com a alimentação e hidratação. Ferida avaliada, realizada limpeza com solução fisiológica e curativo estéril, com orientação quanto à importância da avaliação periódica do pé diabético. Encaminhado para equipe multiprofissional para acompanhamento clínico e ajuste terapêutico.

Conclusão

O caso demonstra a importância do Processo de Enfermagem no cuidado ao paciente com diabetes mellitus, sobretudo quando há dificuldade de adesão ao tratamento e presença de complicações, como feridas crônicas. O uso dos diagnósticos NANDA-I, aliado aos resultados NOC e intervenções NIC, possibilita um cuidado direcionado, sistematizado e baseado em evidências, promovendo maior segurança e qualidade de vida ao paciente.