Avaliação Pupilar na Urgência e Emergência: O Que as Alterações Podem Revelar Sobre o Estado Neurológico

Pupilas falam, mesmo quando o paciente não consegue

Na avaliação neurológica do paciente crítico, poucos sinais oferecem respostas tão rápidas quanto as pupilas. Em cenários de urgência e emergência, onde decisões precisam ser tomadas em minutos ou até segundos, a avaliação pupilar funciona como uma janela direta para o sistema nervoso central. Muitas vezes, antes mesmo de exames complementares, alterações pupilares já indicam gravidade, direcionam suspeitas diagnósticas e alertam para deterioração clínica.

A enfermagem ocupa papel central nesse processo. A observação criteriosa das pupilas integra a avaliação primária, o monitoramento contínuo e a detecção precoce de complicações neurológicas.

O que deve ser observado na avaliação pupilar

A avaliação pupilar não se limita a verificar se as pupilas estão “normais”. Trata-se de uma análise sistemática que envolve tamanho, simetria, formato e reatividade à luz. Pequenas variações podem representar desde condições benignas até emergências neurológicas graves.

Entre os aspectos essenciais avaliados estão:

O diâmetro pupilar permite identificar miose, midríase ou anisocoria. A simetria é fundamental, pois diferenças entre as pupilas frequentemente sinalizam comprometimento neurológico. O formato pode revelar irregularidades associadas a trauma ou alterações estruturais. Já a resposta à luz fornece pistas sobre integridade neurológica e perfusão cerebral.

Pupilas isocóricas e fotorreagentes: padrão esperado

O achado considerado fisiológico é a presença de pupilas isocóricas, ou seja, com tamanhos semelhantes, arredondadas e reativas à luz. Esse padrão sugere, em linhas gerais, preservação das vias neurológicas envolvidas no reflexo fotomotor.

Ainda assim, o contexto clínico deve sempre ser considerado. Pupilas normais não excluem lesões neurológicas, especialmente em fases iniciais.

Anisocoria: quando o tamanho importa

A anisocoria, caracterizada por diferença no diâmetro das pupilas, é um dos achados mais relevantes na prática emergencial. Dependendo do contexto, pode representar uma variação benigna ou indicar situações críticas.

Em pacientes politraumatizados, por exemplo, anisocoria pode sugerir hipertensão intracraniana ou compressão de nervos cranianos. Já em quadros neurológicos agudos, pode estar associada a acidente vascular cerebral, herniação cerebral ou lesões expansivas.

Nem toda anisocoria é patológica, mas toda anisocoria exige atenção clínica.

Midríase: dilatação pupilar e suas implicações

A midríase ocorre quando há dilatação pupilar persistente. Em ambiente de urgência e emergência, esse achado frequentemente desperta preocupação, pois pode indicar comprometimento neurológico grave.

Entre causas relevantes estão hipóxia cerebral, traumatismo cranioencefálico, uso de determinadas drogas, intoxicações e até parada cardiorrespiratória. Em situações extremas, pupilas midriáticas e não reativas podem sugerir sofrimento neurológico severo.

Miose: constrição pupilar também é sinal clínico

A miose, ou contração pupilar, pode estar relacionada a diversas condições clínicas. Em alguns contextos, é esperada. Em outros, sugere intoxicações ou alterações neurológicas.

Entre causas comuns estão uso de opioides, exposição a agentes colinérgicos, lesões neurológicas específicas e alterações metabólicas. Em pacientes com rebaixamento de consciência, miose intensa pode direcionar rapidamente a suspeita para intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central.

Pupilas não reativas: alerta para gravidade

A ausência de resposta pupilar à luz representa um achado de alta relevância clínica. Esse sinal pode indicar disfunção neurológica importante, especialmente quando associado a outros sinais de instabilidade.

Pode estar presente em casos de lesões cerebrais graves, hipóxia prolongada, eventos neurológicos extensos ou deterioração hemodinâmica crítica. A enfermagem deve reconhecer rapidamente esse padrão, pois ele frequentemente exige intervenção imediata.

Exemplos práticos encontrados na rotina assistencial

Na prática clínica, alterações pupilares surgem em múltiplos cenários. Um paciente vítima de acidente automobilístico que evolui com anisocoria pode estar desenvolvendo hipertensão intracraniana. Um paciente inconsciente com miose puntiforme pode estar sob efeito de opioides. Pupilas fixas após parada cardiorrespiratória podem indicar lesão neurológica hipóxica.

Esses achados não são diagnósticos isolados, mas pistas clínicas valiosas.

Erros comuns na avaliação pupilar

Entre falhas frequentes estão avaliações realizadas em ambiente inadequado de iluminação, uso incorreto da lanterna, interpretação isolada dos achados e ausência de comparação seriada. A avaliação pupilar ganha valor quando repetida ao longo do tempo, permitindo identificar tendências e deteriorações.

Mais do que observar, é essencial correlacionar.

Conclusão: um exame simples, informações críticas

A avaliação pupilar permanece como uma das ferramentas mais rápidas e informativas na prática da urgência e emergência. Sua correta execução permite identificar alterações neurológicas precoces, suspeitar de condições graves e direcionar condutas com maior segurança.

Na rotina da enfermagem, poucos segundos de observação podem fornecer dados decisivos para o desfecho clínico do paciente.

Referências

Ministério da Saúde. Protocolos de Urgência e Emergência
Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS)
Organização Mundial da Saúde (OMS)
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
Diretrizes de Atendimento ao Paciente Crítico